Страхування від нещасних випадків: що має знати спортсмен, щоб не втратити виплату

Страхування від нещасних випадків — один із популярних видів добровільного страхування в Україні. Воно покликане захистити пацієнта фінансово у разі травми, раптового ушкодження здоров’я або смерті внаслідок форс-мажору.

Проте на практиці отримання виплати залежить не лише від умов договору, а й від якості та коректності медичної документації, яку формує лікар. Навіть незначна неточність стають причиною відмови у компенсації — і, відповідно, завдати шкоди пацієнту.

У цій статті розглянемо роль лікаря в процесі врегулювання страхових подій та ключові моменти, на які варто звертати увагу.

Роль лікаря у врегулюванні страхових подій

Лікар не є стороною договору, однак саме він формує первинні документи, на підставі яких страхова компанія приймає рішення про виплату. Фактично медична довідка, витяг з історії хвороби або висновок лікаря:

• підтверджують факт нещасного випадку;
• фіксують характер та ступінь ушкоджень;
• визначають причинно-наслідковий зв’язок між подією та шкодою здоров’ю;
• впливають на кваліфікацію випадку як страхового або ні.

Таким чином, лікар виступає ключовою ланкою між пацієнтом і страховиком.

Що вважається нещасним випадком у страхуванні

Договори визначають нещасний випадок (НВ) як раптову, випадкову, зовнішню подію, що відбулася незалежно від волі застрахованої особи та призвела до тілесних ушкоджень, інвалідності або смерті.

Важливо:

• Страховка від нещасних випадків не покриває захворювання, хронічні стани або ускладнення, не пов’язані з конкретною подією;
• Страховики уважно аналізують формулювання діагнозів і опис обставин травми.

Страхові компанії відмовляють у виплаті, якщо травма або її наслідки пов’язані з:

• Умисними або протиправними діями (кримінальні правопорушення, навмисне заподіяння шкоди собі, участь у терористичних чи масових заворушеннях);
• Алкогольним, наркотичним або токсичним сп’янінням (у тому числі керування транспортом у такому стані або отруєння сурогатами алкоголю);
   
• Самогубством або спробою самогубства (за винятком випадків, доведених як наслідок протиправних дій третіх осіб);
• Навмисним наражанням на підвищений ризик (свідоме перебування в небезпечних місцях без виробничої необхідності чи рятування життя);
• Захворюваннями (усі хвороби та їх ускладнення за МКХ-10, якщо вони не є прямим наслідком конкретного НВ);
• Подіями воєнного, терористичного або надзвичайного характеру (бойові дії, вибухи боєприпасів, дії зброї, радіаційне чи хімічне ураження);
• Стихійними лихами та обставинами непереборної сили (якщо це прямо передбачено умовами договору);
• Наслідками попередньої інвалідності (якщо шкода здоров’ю пов’язана з травмою або захворюванням, що існували до початку дії договору).

Особливо коли мова йде про травми під час активностей, спортивне страхування багато в чому залежить від чітких і правильних довідок лікаря. Якщо в них не пояснено, як саме сталася травма, плутаються поняття травми та хвороби, без потреби згадується алкоголь чи умисні дії, або ж у різних довідках подія описана по-різному, страховик може відмовити у виплаті.

Документи, необхідні для страхової виплати

Необхідні документи залежать від типу події — травма, стійка втрата працездатності чи смерть застрахованої особи.

Характер події	Документи
Травматичні ушкодження	Заява з вказанням способу отримання грошей (банківський рахунок або «Raiffeisen Express»); Медичні документи з діагнозом, датою та обставинами травми, коротким описом лікування; Акт про нещасний випадок (відповідна форма залежно від місця події: виробництво, навчальний заклад, невиробничий випадок); Документи, що підтверджують особу (паспорт, ID, свідоцтво про народження для дітей) та індивідуальний податковий номер;   За наявності — документи поліції або судово-медичної експертизи, включно з результатами аналізів на алкоголь чи наркотики.
Стійка втрата працездатності або інвалідність	Заява з реквізитами для виплати;   Довідка МСЕК про встановлену групу інвалідності; Медичні документи з повним лікувальним процесом; Акт про нещасний випадок; Документи, що підтверджують особу та ІПН; При розслідуванні випадку — документи компетентних органів та результати аналізів крові.
Смерть застрахованої особи	Вигодонабувач (спадкоємець) подає: Заяву на виплату; Нотаріально завірене свідоцтво про смерть; Акт про нещасний випадок; Документ лікарні або судово-медичної експертизи, що підтверджує причину смерті; Документи, що підтверджують особу та право на спадщину; При необхідності — документи поліції та аналізи на алкоголь/наркотики.

Документи для отримання страхової виплати повинні бути правдивими та оформленими належним чином, тобто подаватися у вигляді оригіналів або завірених копій. Якщо страховик вважає, що наданої інформації недостатньо або виникають сумніви щодо її правильності, він вимагає додаткові документи, надавши письмове обґрунтування такої вимоги. Подати всі необхідні документи можна письмово поштою, особисто або в електронному вигляді через офіційні цифрові канали страховика.